(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1984, 1364 - 1365; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote) (Vorderseite)An denBundesminister des Innern, für Bau und HeimatPostfach 17 02 905300 Bonn 1Lfd. Nr.: .................. Antrag auf Zulassung eines VolksbegehrensDie Unterzeichneten, die zum Deutschen Bundestag wahlberechtigt sind, beantragen die Durchführung eines Volksbegehrens folgenden Inhalts:Für den zusammenhängenden, abgegrenzten Siedlungs- und Wirtschaftsraum, bestehend aus:1.den Regierungsbezirken: ...........................................................................................................................................................................................................,kreisfreien Städten: ................................................................................,Kreisen: .......................................................................................Gemeinden: ............................................................................................ ,(Kreis: ..........................................................................................,des Landes ...................................................................................................................................................................................................................................,2.den Regierungsbezirken: ............................................................................................................................................................................................................kreisfreien Städten: ................................................................................,Kreisen: .......................................................................................Gemeinden: ............................................................................................,(Kreis:..........................................................................................,des Landes ...................................................................................................................................................................................................................................,soll eine einheitliche Landeszugehörigkeit herbeigeführt werden, indemaus den unter Nummer 1 bis ............... genannten Gebietsteilen der Länder ............................................................................................................................ein neues Bundesland ..............................................................................................................................................................................................gebildet wird die unter Nr. 2 bis ............. genannten Gebietsteile aus dem Land/den Ländern .......................................................................................................................ausgegliedert und in das Land ........................................................................................................................................................................................................eingegliedert werden.Die Unterzeichner dieses Antrags sind seit mindestens drei Monaten Einwohner des oben bezeichneten Neugliederungsraums.Vertrauensmann ist: .....................................................................Sein Stellvertreter ist: .................................................. (Rückseite)(Die Eintragungen sind von dem Unterzeichner persönlich und handschriftlich vorzunehmen) Bitte in Druckbuchstaben ausfüllenFamiliennameVornameGeburtstagGeburtsortWohnort, Straße, Nr. (Nur Hauptwohnung!)Unterschrift................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Bestätigung der GemeindeZusammenstellung umfaßt ............ Blätter, die durchnumeriert sind.Es wird hiermit bestätigt, daß die auf den Blättern mit den laufenden Nummern .......................... eingetragenen Unterzeichner vorstehenden Antrags zum Bundestag wahlberechtigt sind und seit mindestens drei Monaten in dem oben bezeichneten Neugliederungsraum wohnen. Die auf den Blättern mit den laufenden Nummern .................. eingetragenen Unterzeichner sind nicht zum Bundestag wahlberechtigt oder wohnen noch nicht drei Monate in dem oben bezeichneten Neugliederungsraum. Die Zusammenstellung enthält damit die Unterschriften von ........... unterschriftsberechtigten Unterzeichneten. Bei der Sammlung der Unterschriften wurden - folgende - Unregelmäßigkeiten - nicht - festgestellt:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... , den ....................................................................................................... (Dienststempel)(Gemeinde)...........................................................................(Unterschrift)